Overfladisk om "Dødsårsak:ukjent" på Legemiddelindustrien

I en artikkel på Legemiddelindustriens egen hjemmeside sier farmakolog og psykiater Lars Tanum at antipsykotika brukt «riktig» er trygt (1). Tanum er seksjonssjef ved Seksjon for forskning, Divisjon psykisk helsevern ved Akershus universitetssykehus. Han har ikke sett dokumentarfilmen «Dødsårsak ukjent», men velger å uttale seg om den likevel. Kort om dokumentaren: I 2005 døde regissør Anniken Hoels søster Renate brått og uventet. Renate var i flere år blitt behandlet med antipsykotika. Årsaken til Renates død klassifiseres som ukjent. Men Hoel ønsker å finne ut mer om hvorfor søsteren døde. Dette fører henne inn i en internasjonal gransking av den profittorienterte legemiddelindustrien og av kontrollorganer som svikter. Renate ble behandlet med fire typer antipsykotika samtidig. Dosene var blitt trappet opp det siste halvåret hun levde. En bivirkning Anniken finner ut at er kommet til i etterkant på pakningsvedlegget for et medikament Renate var på, er plutselig død. Hun oppdager at Renate er en av mange som har mistet livet sitt under behandling med antipsykotika, og at det bare i Norge kan handle om 2500 antipsykotika-relaterte dødsfall (2,3).

Tanum synes det var «skivebom» av regissøren å lage en kritisk dokumentar om legemiddelindustrien med utgangspunkt i søsterens død. «Det er ingen oppegående psykiatere som kjenner seg igjen i den virkeligheten som angivelig skisseres i denne filmen», mener han, selv om høye doser og polyfarmasi er kjente fenomener i psykiatrien. Så kommer han da likevel lenger nede i artikkelen inn på at langvarig høydosering av antipsykotika er «en vanlig feil leger gjør» fordi det han kaller «akutt-dosen» ikke trappes ned. Han sier også at den negative effekten på hjertet øker med økende konsentrasjon av slike legemidler. Vedrørende polyfarmasi formidler han risiko ved dette og uttrykker seg normativt om hva han mener er viktig å huske på å sjekke dersom flere medikamenter gis samtidig, uten å komme inn på hva som er realitetene vedrørende denne praksisen i psykisk helsevesenet. Skal en ta ham på ordet er psykiatere som kjenner seg igjen i  dokumentaren per definisjon ikke oppegående. Jeg undrer da samtidig på i  hvilken grad varsling og ærlige innrømmelser av urett gis anseelse utfra det kriteriet. For øvrig: når grelle forhold kommer fram i lyset knyttet til makt og profittinteresser, er det påfallende hvor ofte representanter for det avdekkede «ikke kjenner seg igjen» – uten at jeg tenker at det verken bekrefter eller avkrefter at de er såkalt oppegående.

Som det ble sagt i filmen meldes bivirkninger med dødelig utfall oftest ikke inn til legemiddelmyndighetene, men dette tror ikke Tanum noe på. Han tror dermed heller ikke på at det reelle tallet på antipsykotika-relaterte dødsfall kan være 2500 i løpet av de 30-40 årene slike bivirkninger er blitt rapportert inn. «- Dette tallet må være fullstendig feil, og jeg forstår ikke hvor filmskaperen har hentet det fra», sier han. «Jeg tror tallet fra Statens legemiddelverk [125] er riktig, for det er direkte uetisk av leger å ikke melde fra om dødsfall og andre alvorlige bivirkninger, i tillegg til at det er i strid med lovverket». Vel, i filmen var det Kirsten Myhr, farmasøyt og tidligere seniorrådgiver i RELIS (www.relis.no), som la frem dette tallet. Tallet er ikke ment som en fasit; det er gitt som et grovt overslag. Myhr, som nå er pensjonist, jobbet med bivirkninger 2 år fra 1988 til 1990 og senere fra 2003 til 2015 ved henholdsvis Relis Øst og Relis Sør-Øst. Hun har nå sittet 4 år i PRAC; den europeiske legemiddelmyndigheten EMAs komité for bivirkningsovervåkning og risikohåndtering.  I Norsk Legemiddelhåndbok skriver hun at det i dag meldes inn færre enn 5 % av selv meldepliktige bivirkninger til spontanrapporteringssystemet (4). Selv om Tanum har rett i at helsepersonell har plikt til å rapportere inn bivirkningsrelaterte dødsfall, betyr det altså ikke at de som regel gjør det. Det er nok også liten grunn til å tro at psykiatere og annet helsepersonell i psykisk helsevesenet er flinkere enn gjennomsnittet til å melde inn slike og andre bivirkninger.

For et par år siden hadde Jenny Bergman og Jan Schjøtt fra RELIS et innlegg i Bergens Tidende med tittelen «Folk dør av hemmelige bivirkninger». I innlegget opererer de med et større slingringsmonn enn Myhr hva innrapporteringsprosent angår (5). Dette kan være fordi det er en utfordring å komme opp med helt eksakt kunnskap på dette feltet. Med hensyn til Norge baserer en seg gjerne både på norske og internasjonale undersøkelser, og rapporteringsandelen kan variere noe mellom ulike sykdomsgrupper, og fra år til år. Det kan dessuten variere mellom ulike land hva som anses som meldepliktige bivirkninger. Og siden spontanregistrering ikke kun skal skje på sikker kunnskap men også ved mistanke om sammenheng mellom bivirkning og f.eks død, bør en også ta med i betraktningen en feilmargin der. Det Bergman og Schjøtt i hvert fall formidlet var at underrapportering av bivirkninger er et kjent internasjonalt fenomen, og at «det er enighet om at 90— 99 prosent av alle bivirkninger på legemidler ikke meldes inn. Det skjer til tross for at legene har meldeplikt for dødelige og livstruende bivirkninger, bivirkninger som har gitt alvorlige følger samt nye og uventede bivirkninger.»   

Forholder en seg til gjennomsnittet av rapporteringsandelen Bergman /Schjøtt utfra 90-99% manglende innrapportering angir (5,5%), og bruker dette til å anslå antall dødsfall, lander en altså ikke så langt unna Myhrs estimat (hhv. 2.273 vs 2500). Forholder en seg til høyeste andel innrapporterte bivirkninger innenfor deres slingringsmonn (10%), blir estimerte dødsfall rundt 1.250 utfra en slik beregning; mens om en tar utgangspunkt i potensielt laveste andel innrapporterte bivirkninger (1%), kommer en opp i hele 12.500 dødsfall (!). Som allerede påpekt; denne typen beregning, altså også om en forholder seg til én gitt prosentandel, blir ikke annet enn et grovt overslag. Det er ikke ment som en fasit. Basert på Bergman / Schjøtts slingringsmonn og i lys av Myhrs angivelse, anser jeg det fornuftig å forholde seg til en regresjon til gjennomsnittet av hva de angir, all den tid jeg ikke kjenner til studier som går spesifikt på innrapporteringsandelen av antipsykotika. Et slikt gjennomsnitt samsvarer da relativt godt med Myhrs. Siden Myhr er tydelig på at hun anser at spontanrapporteringen ligger på under - ikke over 5%, er det mulig at også hun er åpen for rapporteringsprosenter helt ned til det laveste angitt av Bergman/Schjøtt (1%), men dette kjenner jeg ikke til.

I 2016 ble for første gang legemiddelselskapers verdioverføringer til helsepersonell og helseforetak offentliggjort i Norge. Første offentliggjøring gjaldt utbetalinger i 2015. (Utbetalinger for 2016 er i skrivende stund i 2017 foreløpig ikke offentliggjort). Det vil si, informasjonen er ikke komplett, fordi det per i dag er mulig å nekte offentliggjøring, noe da også en tredjedel av legene som mottok utbetalinger i 2015 gjorde (6). Jeg vet det ikke, men jeg anser det sannsynlig at det også er mulig å samtykke til offentliggjøring av utbetalinger fra ett selskap og samtidig nekte dette vedrørende et annet selskap. Via en side på Lmi.no kan en gå inn på enkeltselskapene og få opp rapportene derfra (7). Det kan være en tålmodighetsprøve, men dette avhenger selvsagt av hva en ønsker av informasjon. Dagens Medisin har derimot utarbeidet en enkel, søkbar liste. (8). Om den dekker alt en kan hente av opplysninger fra rapportene til legemiddelselskapene vet jeg ikke, men den har i dag 1.234 listeoppføringer. Søker en på Lars Tanum kommer det opp utbetalinger fra GSK og Orion. Dette var det samme som jeg fant via LMI. Jeg kom over en sak i forbindelse med at jeg var inne på et nettsted kalt tenknyttomdepresjon.no Leser en det som er skrevet i svært svak skrift nederst på nettstedet, står det at siden er laget av Lundbeck Norge. Klikker en "Ja, jeg er helsepersonell" på følgende lenke (noe jeg tok meg den frihet å gjøre selv om det nærmeste jeg kommer er at jeg jobbet som pleieassistent en gang i tiden), får en opp en artikkel skrevet av Tanum om antidepressivet Brintellix (Lundbeck): https://www.tenknyttomdepresjon.no/for-helsepersonell/149-vortioksetin-et-antidepressivum-med-ny-virkningsmekanisme.html Artikkelen er gjengitt med tillatelse fra BestPractice, et tidsskrift som ifølge dem selv utgis av en uavhengig legefaglig redaksjon (9). BestPractice har en egen redaksjon for Psykiatri / Nevrologi, med 7 medlemmer. I redaksjonen sitter blant annet psykiaterne Lars Tanum, Ole Andreassen og Stein Opjordsmoen Ilner (10). Både Ilner og Andreassen oppgir i et innlegg mot medisinfrie tilbud i Tidsskriftet i mars 2017 at de har mottatt honorarer fra Lundbeck. Ilner oppgir også at han har mottatt honorarer fra Otsuka og Sunovion (11). Ilner dukker opp på Dagens Medisins oversikt over utbetalinger i 2015; kun vedr Lundbeck. Andreassen dukker ikke opp. Og det er altså ikke oppgitt noen utbetalinger fra Lundbeck til Tanum for 2015. To andre medlemmer i redaksjonen har også oppgitt utbetalinger i 2015.

Utposten, et fagblad for allmenn- og samfunnsmedisin, hadde i nr. 7. og 8. 2015 et særtrykk fra BestPractice med Tanums omtale av Brintellix. I kjølvannet av dette sendte RELIS  sammen med kolleger fra St. Olavs Hospitals avdeling for klinisk farmakologi et leserinnlegg til Utposten (12). I innlegget stilte de spørsmål til artikkelforfatteren, BestPractice og Utpostens redaksjon. De skrev bl.a: "Særtrykket bestod i sin helhet av en artikkel om antidepressivumet vortioksetin (Brintellix), forfattet av psykiater Lars Tanum. Vi har lest artikkelen med stor undring (…). RELIS vurderte i 2014 vortioksetin mot depresjon, og konkluderte med at dokumentasjonen for effekt, bivirkninger og sikkerhet ved langtidsbruk er mangelfull, og at preparatet på den bakgrunn ikke anbefales brukt. Tanum er åpenbart enig med RELIS i at kunnskapen om vortioksetin er mangelfull, men konkluderer helt omvendt." De spurte BestPractice: "Dersom BestPractice virkelig er uavhengig av legemiddelindustrien: Burde det ikke opplyses i artikkelen at Tanum har økonomiske interessekonflikter i forhold til nettopp Lundbeck, produsenten av vortioksetin?" De spurte Utpostens redaksjon: - Anser dere dette særtrykket for å være reklame? - Hvis ja, hvorfor er ikke særtrykket tydelig merket som annonse/reklame? - Er det tilfeldig at det står en to-siders annonse for vortioksetin i samme nummer av Utposten som bilaget fulgte? De fikk svar fra Utposten som takket for innlegget og formidlet at de ville skjerpe sin oppmerksomhet. "Vi anser det omtalte vedlegget/særtrykket for å være legemiddelinformasjon som er finansiert av legemiddelindustrien, sendt ut som et annonsebilag som genererer inntekter til drift av bladet. I så måte er det berettiget å bruke betegnelsen reklame." (13)

I artikkelen på Legemiddelindustrien snakker ikke Tanum om spesifikke produkter. Han snakker generelt om antipsykotika, og viser blant annet til et langtidsstudie av Tiihonen et al. som ble publisert i The Lancet i 2009 (14). Dette studiet ble kritisert av professor Peter Gøtzsche ved Nordic Cochrane Centre under en Maudsley-debatt i 2015 som omhandlet langtidseffektene av psykofarmaka (15). Tanum viser også til det nevnte innlegget mot medisinfrie tilbud i Tidsskriftet, som i tillegg til Andreassen og Ilner Opjordsmoen er skrevet av Jan Ivar Røssberg (11). En tredje referanse han viser til er et genorientert studie som omhandler schizofreni og hjerte-/karsykdommer. Det framstår viktig for ham å trekke fram alle slags årsaker annet enn antipsykotika knyttet til rundt 20 års tidligere død blant mennesker med diagnosen schizofreni, selv om somatiske problemer og livsstilsproblemer som han nevner like fullt også kan være antipsykotika-bivirkninger og kompensering for slike medikamenters virkning på kropp og sinn. «– Det forskes også på om det kan være en genetisk komponent som kan påvirke livslengden, men her har det ikke kommet noen robuste data ennå», sier han. Nei, det tror jeg på!

Uavhengig av om Tanum har eller ikke har konkrete bånd til industrien knyttet til antipsykotika, og uavhengig av om Ilner og Andreassen oppgir å ha mottatt honorarer men «ikke knyttet til dette arbeidet», altså et innlegg mot medisinfrie tilbud, så tenker jeg at når båndene allerede er der, kan dette også utgjøre indirekte men like fullt sterke bånd, som blant annet kan få slike utfall som at en uten å ha sett filmen avskriver en svært viktig og kritisk dokumentar om legemiddelindustrien som «skivebom», og som gjør at en bredpenslet fronter antipsykotikaens positive effekter ved psykoser, tilsynelatende uten å stoppe opp og spørre seg: - Trenger jeg å fokusere mer på skadevirkningene av slike typer medikamenter? - Trenger jeg å lære mer om dette? - Trenger jeg å bli mer lyttende til brukere som har erfart at de har fått det verre, og på ingen måte har blitt hjulpet, av antipsykotika? – Trenger jeg å bli mer åpen for muligheten for at mange med psykoser kan hjelpes uten bruk av medisin? Nå skal det i rettferdighetens navn nevnes at Røssberg kanskje har vært den aller iherdigste psykiaterstemmen i kampen mot medisinfrie tilbud. Han har flere ganger formidlet på en understrekende måte at han ikke har interessekonflikter i legemiddelindustrien. Og jeg ser jo det at å ha en sterk faglig forforståelse og overbevisning om at antipsykotika er en grunnleggende viktig komponent ved psykoser også i seg selv kan fungere som en turbo for å meisle på mot brukerfeltets kombinerte erfarings-, forsknings- og rettighetsbaserte krav om valgfrihet i så henseende.

For egen del kan jeg si: Jeg er grundig vant til at det at jeg kunne vært død i dag pga antipsykotisk "behandling" møtes med en mix av benektelse, unnvikenhet, mistro og taushet fra mainstream psykiatrisk hold. Det oppleves likevel grelt å lese mine egne erfaringer inn i det Tanum beskriver. Da antipsykotika påførte meg graverende bivirkninger innbefattet tung depresjon, akatisi, suicidalitet og alvorlig selvmordsforsøk, var jeg ikke engang innunder polyfarmaseutisk «behandling». Jeg fikk ett medikament. Så langt jeg kjenner til var dosene helt «normale». Jeg møtte også kriteriene for diagnosen schizofreni. Jeg fikk med andre ord det som faller inn under mange psykiatere og andres forståelse av «riktig» og «trygg» behandling, i hvert fall blant dem som i tillegg aksepterer tvangsmedisinering. For denne iatrogene livsfaren ble jeg påtvunget. I Tanum og andres verden er det slik: «Antipsykotika er trygge legemidler når de brukes ett og ett, slik produsenten anbefaler og slik retningslinjene angir». Studerer en derimot bivirkningslistene for ett og ett medikament i Felleskatalogen, gir dette vitnesbyrd om en annen virkelighet. Har en samtidig i mente at kun en liten prosent bivirkninger rapporteres inn, og at omtalen av legemidlene i Felleskatalogen riktignok er basert på preparatomtaler godkjent av Legemiddelverket, men at Felleskatalogen AS er et heleid datterselskap av Legemiddelindustrien (LMI) og at Felleskatalogtekstene utarbeides i samarbeid mellom legemiddelfirmaene og Felleskatalogens redaksjon, er det dessuten svært sannsynlig at også flere alvorlige bivirkninger ikke engang er registrert der (4,5,16, 17, 18).

- We are dealing with a broken system, sies det i filmen. Ja, og det er svært viktig at alle slags ødeleggende faktorer ved dette systemet, nasjonalt og internasjonalt, avdekkes. Det handler om helsepolitikk, penger, makt, uetiske behandlingspraksiser og brudd på menneskerettigheter, lobbyvirksomhet og korrupsjon, tradisjonstenkning, status-og profesjonskamp, interessekonflikter på sykehus og i biaspreget forskning, i utarbeidelse av retningslinjer og blant faglige opinionsledere, for å nevne noe. Om noen psykiatere etter å ha sett filmen erklærer at de så avgjort kjenner seg igjen i virkelighetsbeskrivelsen og at dette vil de ikke være med på å nøre opp under / lenger, men i stedet, om mulig, bidra til konstruktive endringer, da handler det ikke om manglende oppegåendehet; det handler om å ta et etisk valg.

Kilder:

1)      Brukt riktig er antipsykotika trygt. LMI.no, 6. april 2017 http://www.lmi.no/2017/04/06/brukt-riktig-er-antipsykotika-trygt/

2)      Filmweb: Dødsårsak: ukjent http://www.filmweb.no/film/article1308000.ece

3)      Film: Dødsårsak ukjent. Tror søsteren døde av bivirkninger. Sykepleien, 10.mars 2017 https://sykepleien.no/2017/02/tror-sosteren-dode-av-bivirkninger

4)      Kirsten Myhr. G5 Bivirkninger og legemiddelovervåking: Metoder for kartlegging av bivirkninger: Spontanrapportering. Legemiddelhåndboka http://legemiddelhandboka.no/Generelle/93635?expand=1

5)      Jenny Bergman og Jan Schjøtt. Folk dør av hemmelige bivirkninger. Bergens Tidende, 8. mars 2015 http://www.bt.no/nyheter/lokalt/Folk-dor-av-hemmelige-bivirkninger-299361b.html

6)      En av tre leger nektet offentliggjøring. Dagens Medisin, 6.juli 2016 https://www.dagensmedisin.no/artikler/2016/07/06/en-av-tre-leger-nektet-offentliggjoring-av-honorar/

7)      Offentliggjøring av verdioverføringer. LMI  http://www.lmi.no/2016/06/30/offentliggjoring-av-verdioverforinger/

8)      Søk i listen over utbetalinger. Dagens Medisin https://www.dagensmedisin.no/artikler/2016/08/11/sok-i-listen-over-utbetalinger/

9)      BestPractice: Om BestPractice https://bestprac.no/om-bestpractice/

10)   BestPractice: Psykiatri / Nevrologi https://bestprac.no/category/speciale/psykiatri-neurologi/

11)   Jan Ivar Røssberg, Ole A. Andreassen, Stein Opjordsmoen Ilner. Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak. Tidsskriftet.no, 13. mars 2017 http://tidsskriftet.no/2017/02/kommentar-og-debatt/medisinfrie-sykehusposter-et-kunnskapslost-tiltak

12)   Harald Chr. Langaas, Roar Dyrkorn, Andreas Austgulen Westin. Brintellix – Urent trav i Utposten. Relis.no,  19.februar 2016 https://relis.no/content/4697/Brintellix--Urent-trav-i-Utposten

13)   Utpostens redaksjon: Tilsvar til Harald Chr. Langaas, Roar Dyrkorn og Andreas Austgulen Westin. Utposten nr. 1, 2016  http://utposten.no/Portals/14/2016Utposten/UP1_16/50_Brintellix_leserbrev_Utposten_1_2016.pdf

14)   Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K, et al. 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study). Lancet 2009; 374:620-7. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)60742-X/abstract

15)   Maudsley Debate: Does long term use of psychiatric drugs cause more harm than good? YES -Peter Gøtzsche: Estimate of total deaths. BMJ. 2015 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4707562/

16)   Om Felleskatalogen https://www.felleskatalogen.no/medisin/om-felleskatalogen

17)   Legemiddelverket: Ofte stilte spørsmål om legemidler og Legemiddelverket: Informasjon om legemidler https://legemiddelverket.no/om-oss/organisasjon/ofte-stilte-sporsmal-om-legemidler-og-legemiddelverket

18)   Ubehagelige sannheter om selektiv bivirkningsrapportering. Tone Westergren, RELIS. DagensMedisin.no, 27.mars 2017  https://www.dagensmedisin.no/blogger/tone-westergren/2017/03/27/ubehagelige-sannheter-om-selektiv-bivirkningsrapportering/

Annen relevant litteratur:

- Facebook-side for filmen Dødsårsak:ukjent https://nb-no.facebook.com/CauseOfDeathUnknown/

- Filmanmeldelse: «Dødsårsak: ukjent»: Bør bli pensum for både leger og lekfolk.  May Synnøve Rogne. Aftenposten, 21.mar.2017.  http://www.aftenposten.no/kultur/Dodsarsak-ukjent-Bor-bli-pensum-for-bade-leger-og-lekfolk-617514b.html

- Forskere betalt av legemiddelindustrien gir medisiner tommel opp. Forskning.no, 19.april 2017 http://forskning.no/helse-medisiner-forskningsetikk-om-forskning/2017/04/forskere-betalt-av-legemiddelindustrien-gir-medisiner-tommel-opp

- Interessekonflikter i norsk psykiatri – Lars Vaaler http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-psykiatrisk-forening/Nyheter/2016/Interessekonflikter-i-norsk-psykiatri/

Om et foreslått antagelsesvilkår på rettsusikker grunn og en reaksjonær tilleggsprotokoll til Oviedo-konvensjonen mm

Har lest «Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om Endringer i psykisk helsevernloven mv. (økt selvbestemmelse og rettssikkerhet)», datert 15. desember 2016 (1). Aller først vil jeg på påpeke at proposisjonen som Høie & Co la fram i juni 2016 har tatt utgangspunkt i forslag fra Paulsrudutvalgets flertall (2, 3). Fordi flertallet i dette utvalget ikke gikk inn for å sikre menneskerettighetene slik CRPD, FN-konvensjonen om funksjonshemmedes rettigheter krever, skrev mindretallet, jurist Hege Orefellen, en grundig argumentert dissens (4). Den gang, i 2011, var CRPD signert av Norge, men foreløpig ikke ratifisert; det ble den først i 2013. I 2016, altså fem år etter Paulsrudutvalget rapport og tre år etter ratifikasjonen, er det manglende sivilt mot og menneskerettslig unnfallenhet fra Paulsrudutvalgets flertall som videreføres og ikke Orefellens dissens og CRPDs krav som følges opp. I nevnte innstilling, under komiteens merknader (kap.2) vil jeg her trekke fram ett forslag som kom fra Kristelig Folkeparti og Venstre. Også dette baserer seg på Paulsrudutvalgets flertall, det går overhodet ikke langt nok og det kontekstualiseres ikke av andre klare krav fra konvensjonen. Men det er et ørlite progressivt forslag - som da også departementet er uenig i. Jeg siterer:

«Komiteens medlemmer fra Kristelig Folkeparti og Venstre tror at økt brukermedvirkning er en viktig nøkkel for å redusere bruk av tvang både i og utenfor institusjon. Disse medlemmer viser til at Paulsrud-utvalgets flertall foreslo at antatt samtykke skal være et vilkår for bruk av tvang etter psykisk helsevernloven. Det er delte meninger hos høringsinstansene som har uttalt seg om forslaget. Disse medlemmer viser til at departementet ikke har funnet tilstrekkelig grunnlag for å foreslå at antatt samtykke bør gjelde som et absolutt vilkår for å bruke tvang etter psykisk helsevernloven. Disse medlemmer er uenig i dette. Disse medlemmer anerkjenner at det kan være vanskelig i praksis å ta stilling til vilkåret, samtidig mener disse medlemmer at det bør la seg gjøre gjennom egenerklæringer, pasientens tidligere uttrykte ønsker, individuelle planer, mv. Disse medlemmer mener et vilkår formulert slik at det skal være «sannsynlig at pasienten ville ha samtykket til helsehjelpen dersom vedkommende hadde hatt beslutningskompetanse», er et vilkår som bør inntas i loven. Disse medlemmer mener i likhet med Paulsrud-utvalget at et krav om antatt samtykke har en høy etisk legitimitet ved inngrep som er begrunnet ut fra hensynet til pasienten selv. Disse medlemmer viser til at «antatt samtykke» gjelder i pasient- og brukerrettighetsloven, og synes det er en selvfølge at psykisk syke skal ha de samme rettighetene. Disse medlemmer mener at antatt samtykke for pasienter som mangler beslutningskompetanse, vil styrke den reelle betydningen av fortidige erklæringer og pasientens uttrykte meninger når tvang vurderes. På denne bakgrunn fremmer disse medlemmer følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen komme tilbake til Stortinget med et forslag om endringer i psykisk helsevernloven om å oppstille et krav om antatt samtykke som vilkår for tvungent psykisk helsevern på behandlingsindikasjon, etter anbefalingene fra Paulsrud-utvalget.»

Disse medlemmer vil minne om at i Oviedo-konvensjonen (Europarådets bioetiske konvensjon) artikkel 9, som Norge er folkerettslig bundet av, er det et krav om at det skal tas hensyn til pasientens tidligere uttrykte ønsker.» (1)

For det første: Komiteen sitter her og flikker på et lovverk som aldri burde blitt til i utgangspunktet og som, idet det likevel ble til, burde vært fjernet per nå (5).

For det andre: Et antagelseskriterium holder ikke tilstrekkelig rettssikkerhets-standard. I tillegg til at tvangsbehandling må forbys jf. CRPD,  trengs det adgang til å lage juridisk bindende forhåndserklæringer med tanke på situasjoner der personen kanskje ikke klarer å kommunisere slik at helsepersonell forstår vedkommende. Hvis helsepersonell er forpliktet på en juridisk bindende forhåndserklæring som sier at personen ikke samtykker til psykiatrisk behandling dersom hen blir psykotisk og ev. i helseterminologi anses å mangle beslutningkompetanse, ja, da må de rett og slett la være. CRPD General Comment No1 omtaler forhåndserklæringer i forbindelse med retten til rettslig handleevne og konvensjonsbaserte støtteordninger:

“Support in the exercise of legal capacity must respect the rights, will and preferences of persons with disabilities and should never amount to substitute decision-making. (…) For many  persons with disabilities,  the ability  to plan  in  advance  is  an  important  form  of  support,  whereby  they  can  state  their  will  and  preferences  which  should  be  followed  at  a  time when they may not be in a position to communicate their wishes to others. All persons with  disabilities  have  the  right  to  engage  in  advance  planning  and  should be given the  opportunity to do so on an equal basis with others. (…) Support should be provided to a person,  where desired,  to complete an advance planning process. The point at which an advance directive enters into force (and ceases to have effect) should be decided by the person and included in the text of the directive; it should not be based on an assessment that the person lacks mental capacity.” (6: punkt 17).

For det tredje: Leteevnen er påfallende selektiv dersom departementet angivelig «ikke har funnet tilstrekkelig grunnlag» for et forslag som så vidt beveger seg i retning CRPD, men som burde gått mye lenger og kun vært en del av langt mer omfattende krav. Jeg vil i denne sammenheng også påpeke at kapittel 4 A i pasient-og brukerrettighetsloven, «Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen mv.», heller ikke holder CRPD-standard (7). Å bruke «manglende samtykkekompetanse» som kriterium for å frata en person rettslig handleevne, er i motstrid med konvensjonen enten det gjelder psykisk helsevern, somatikk eller andre forhold.

«In  most of the State  party  reports  that  the  Committee  has  examined  so  far,  the  concepts  of  mental  and  legal  capacity  have  been  conflated  so  that  where  a  person  is considered  to  have  impaired  decision-making skills,  often because of a cognitive or psychosocial   disability,   his   or   her   legal   capacity   to   make   a   particular   decision  is  consequently  removed. This  is  decided  simply  on  the  basis  of  the  diagnosis  of  an  impairment (status approach), or where a person makes a decision that is considered to have negative consequences (outcome approach), or where a person’s decision-making skills are considered to be deficient (functional approach). (…) In all of those approaches, a person’s disability and/or decision-making  skills  are  taken  as  legitimate  grounds  for  denying  his  or  her  legal  capacity  and lowering  his  or  her  status  as  a  person  before  the  law.  Article  12  does  not  permit  such discriminatory denial of legal capacity, but, rather, requires that support be provided in the exercise of legal capacity. “ (6:  punkt 15).

For det fjerde: KrF og Venstre viser til Oviedo-konvensjonen (1,8). Da er de forhåpentligvis også klar over at flere artikler i denne konvensjonen er konservativt i motstrid med CRPD,  siden medisinske tvangsintervensjoner godtas, begrunnet i manglende beslutningskompetanse og/eller «mental disorder». I 2015 offentliggjorde Europarådets komité for bioetikk et utkast til en ny tilleggsprotokoll til Oviedo-konvensjonen som fortsetter å «legitimere» psykiatritvang rettet mot personer med psykososiale funksjonsnedsettelser (9). Utkastet ble møtt med mye kritikk utenfra, blant annet fra menneskerettsorganer i FN, men også innad i Europarådet; fra Menneskerettskommisæren og fra Parlamentarikerforsamlingen (PACE) (10, 11).  I april 2016 ga PACE sin støtte til en rapport utviklet av komitéen for sosial- og helsesaker og bærekraftig utvikling v/ rapportør Guguli Magradze (11). Her er et utdrag fra rapporten med anbefalinger til Ministerkomitéen:

“3. (…) the Assembly’s main concern about the future additional protocol relates to an even more essential question: that of its compatibility with the United Nations Convention on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD).

4. During the public consultation on a draft version of the additional protocol conducted in 2015, a number of high-profile human rights bodies, including the Commissioner for Human Rights of the Council of Europe and the committee which is responsible for monitoring the implementation of the CRPD (“CRPD Committee”), expressed fundamental concerns about the draft additional protocol, underlining the incompatibility of its approach with that of the CRPD, and requested that the proposal to draw up a protocol be withdrawn.

(…)

9. (…) Ignoring the interpretation of the CRPD by its monitoring body established under international law would not only undermine the Council of Europe’s credibility as a regional human rights organisation, but would also risk creating an explicit conflict between international norms at the global and European levels.

11. Consequently, the Assembly recommends that the Committee of Ministers instruct the Committee on Bioethics to:

11.1.      withdraw the proposal to draw up an additional protocol concerning the protection of human rights and dignity of persons with mental disorder with regard to involuntary placement and involuntary treatment;

11.2.      instead focus its work on promoting alternatives to involuntary measures in psychiatry, including by devising measures to increase the involvement of persons with psychosocial disabilities in decisions affecting their health ” (11)

I en utdypning til rapporten påpeker rapportøren at menneskerettskommisæren i Europarådet de senere år har utformet tre skriv om funksjonshemmedes rettigheter inspirert mer av CRPD-komiteen enn av Europarådets egne organer. Hun trekker i den sammenheng eksplisitt fram Norge som eksempel på et land som har fått påtale av kommisæren for diskriminerende tvangslovverk (12: 3.3: 25, 26).

Til tross for all kritikken utenfra og innad i Europarådet valgte Ministerkomitéen likevel å gi sin støtte til biokomitéen (13). Hva som har skjedd videre med dette de seneste måneder vet jeg i skrivende stund ikke. I mine øyne er status quo i Norge mht tvangspsykiatri og CRPD på omtrent samme nivå som disse svært konservative, bakstreberske kreftene i Europarådet; en menneskerettsbastion som tydeligvis nå dras innad mellom meget endringsresistente- og relativt progressive krefter i lys av FN-konvensjonen for rettighetene til personer med funksjonsnedsettelser. 

En tanke: I CRPD-sammenheng hadde det kanskje vært en fordel om Norge var medlem av EU. Ut fra det jeg har lest skjer det mye proaktivt derfra for å bidra til implementering av konvensjonen i medlemslandene. I motsetning til den norske stats arroganse overfor konvensjonen og  CRPD-komiteens uttalelser, ser det absolutt ut til at konvensjonen og komiteens uttalelser anerkjennes og  tas på alvor i EU (14, 15, 16). Vel, vi er ikke medlem av EU, både med de fordeler og ulemper det innebærer.  Uansett og uavhengig av det: Til politikere som synes det er ugreit at Norge markerer seg som et land som kimser av funksjonshemmedes rettigheter, gjennom tolkningserklæringer til CRPD, gjennom manglende ratifisering av tilleggsprotokollen for individklagerett, gjennom flikking på CRPD-stridige lovverk og gjennom alle de menneskerettsovergrep staten med dette fortsetter å legitimere: det holder ikke med noen fragmentariske forslag og uttalelser ved beleilige anledninger, som etter oppslag i VG eller i forbindelse med symbolske lovendringsprosesser. 

Til politikere som faktisk vil implementering av CRPD har jeg følgende oppfordring: Tydeliggjør budskapet og bidra til mainstreaming av det - i politikken og i media-landskapet. Og ikke minst: bidra til konkret handling – nå! For for hver dag som går der personer med funksjonsnedsettelser ikke har juridisk beskyttelse mot diskriminering og menneskerettsovergrep er en dag for mye. Det har blitt mange en dag for mye, det.

“Justice too long delayed is justice denied.” Martin Luther King Jr.

Referanser:

1) «Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om Endringer i psykisk helsevernloven mv. (økt selvbestemmelse og rettssikkerhet)» https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Publikasjoner/Innstillinger/Stortinget/2016-2017/inns-201617-147l/?all=true

2) «Prop. 147 L (2015–2016) Endringer i psykisk helsevernloven mv. (økt selvbestemmelse og rettssikkerhet)» https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/prop.-147-l-20152016/id2504160/sec1

3) «NOU 2011: 9. Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet — Balansegangen mellom selvbestemmelsesrett og omsorgsansvar i psykisk helsevern. 3 Sammenfatning av utvalgets konklusjoner» https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2011-9/id647625/sec4

4) NOU 2011: 9. Dissens av Hege Orefellen https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2011-9/id647625/sec8

5) Se til CRPD, Høie http://www.dagsavisen.no/nyemeninger/se-til-crpd-h%C3%B8ie-1.746300

6) CRPD General Comment No 1 http://tbinternet.ohchr.org/_layouts/treatybodyexternal/Download.aspx?symbolno=CRPD/C/GC/1&Lang=en

7) Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)  https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63#KAPITTEL_5

8) Ovedio-konvensjonen http://www.coe.int/en/web/conventions/full-list/-/conventions/rms/090000168007cf98

9) Committee on Bioethics (DH-BIO): “Working document concerning the protection of human rights and dignity of persons with mental disorder with regard to involuntary placement and involuntary treatment” https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=09000016804583bc

10) Committee on Bioethics (DH-BIO): “Additional Protocol on the protection of the human rights and dignity of persons with mental disorders with regard to involuntary placement and involuntary treatment” Compilation of comments received during the public consultation https://rm.coe.int/CoERMPublicCommonSearchServices/DisplayDCTMContent?documentId=09000016805ab6fe

11) The case against a Council of Europe legal instrument on involuntary measures in psychiatry http://assembly.coe.int/nw/xml/XRef/Xref-XML2HTML-EN.asp?fileid=22757&lang=en

12) B. Explanatory memorandum by Ms Guguli Magradze, rapporteur

http://assembly.coe.int/nw/xml/XRef/Xref-XML2HTML-en.asp?fileid=22575&lang=en

13) The case against a Council of Europe legal instrument on involuntary measures in psychiatry - Committee of Ministers – Reply: http://assembly.coe.int/nw/xml/XRef/Xref-DocDetails-EN.asp?FileID=23200&lang=EN

14) Developments in the implementation of the Convention on the Rights of Persons with Disabilities – FRA http://fra.europa.eu/sites/default/files/fra_uploads/fra-2016-frr-chapter_8-crpd_en.pdf

15) EU Framework for the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities  http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=1189&langId=en

16) EU CRPD Framework - resources http://fra.europa.eu/en/theme/people-disabilities/eu-crpd-framework/resources