lørdag 29. april 2017

Overfladisk om "Dødsårsak:ukjent" på Legemiddelindustrien



I en artikkel på Legemiddelindustriens egen hjemmeside sier farmakolog og psykiater Lars Tanum at antipsykotika brukt «riktig» er trygt (1). Tanum er seksjonssjef ved Seksjon for forskning, Divisjon psykisk helsevern ved Akershus universitetssykehus. Han har ikke sett dokumentarfilmen «Dødsårsak ukjent», men velger å uttale seg om den likevel. Kort om dokumentaren: I 2005 døde regissør Anniken Hoels søster Renate brått og uventet. Renate var i flere år blitt behandlet med antipsykotika. Årsaken til Renates død klassifiseres som ukjent. Men Hoel ønsker å finne ut mer om hvorfor søsteren døde. Dette fører henne inn i en internasjonal gransking av den profittorienterte legemiddelindustrien og av kontrollorganer som svikter. Renate ble behandlet med fire typer antipsykotika samtidig. Dosene var blitt trappet opp det siste halvåret hun levde. En bivirkning Anniken finner ut at er kommet til i etterkant på pakningsvedlegget for et medikament Renate var på, er plutselig død. Hun oppdager at Renate er en av mange som har mistet livet sitt under behandling med antipsykotika, og at det bare i Norge kan handle om 2500 antipsykotika-relaterte dødsfall (2,3).

Tanum synes det var «skivebom» av regissøren å lage en kritisk dokumentar om legemiddelindustrien med utgangspunkt i søsterens død. «Det er ingen oppegående psykiatere som kjenner seg igjen i den virkeligheten som angivelig skisseres i denne filmen», mener han, selv om høye doser og polyfarmasi er kjente fenomener i psykiatrien. Så kommer han da likevel lenger nede i artikkelen inn på at langvarig høydosering av antipsykotika er «en vanlig feil leger gjør» fordi det han kaller «akutt-dosen» ikke trappes ned. Han sier også at den negative effekten på hjertet øker med økende konsentrasjon av slike legemidler. Vedrørende polyfarmasi formidler han risiko ved dette og uttrykker seg normativt om hva han mener er viktig å huske på å sjekke dersom flere medikamenter gis samtidig, uten å komme inn på hva som er realitetene vedrørende denne praksisen i psykisk helsevesenet. Skal en ta ham på ordet er psykiatere som kjenner seg igjen i  dokumentaren per definisjon ikke oppegående. Jeg undrer da samtidig på i  hvilken grad varsling og ærlige innrømmelser av urett gis anseelse utfra det kriteriet. For øvrig: når grelle forhold kommer fram i lyset knyttet til makt og profittinteresser, er det påfallende hvor ofte representanter for det avdekkede «ikke kjenner seg igjen» – uten at jeg tenker at det verken bekrefter eller avkrefter at de er såkalt oppegående.

Som det ble sagt i filmen meldes bivirkninger med dødelig utfall oftest ikke inn til legemiddelmyndighetene, men dette tror ikke Tanum noe på. Han tror dermed heller ikke på at det reelle tallet på antipsykotika-relaterte dødsfall kan være 2500 i løpet av de 30-40 årene slike bivirkninger er blitt rapportert inn. «- Dette tallet må være fullstendig feil, og jeg forstår ikke hvor filmskaperen har hentet det fra», sier han. «Jeg tror tallet fra Statens legemiddelverk [125] er riktig, for det er direkte uetisk av leger å ikke melde fra om dødsfall og andre alvorlige bivirkninger, i tillegg til at det er i strid med lovverket». Vel, i filmen var det Kirsten Myhr, farmasøyt og tidligere seniorrådgiver i RELIS (www.relis.no), som la frem dette tallet. Tallet er ikke ment som en fasit; det er gitt som et grovt overslag. Myhr, som nå er pensjonist, jobbet med bivirkninger 2 år fra 1988 til 1990 og senere fra 2003 til 2015 ved henholdsvis Relis Øst og Relis Sør-Øst. Hun har nå sittet 4 år i PRAC; den europeiske legemiddelmyndigheten EMAs komité for bivirkningsovervåkning og risikohåndtering.  I Norsk Legemiddelhåndbok skriver hun at det i dag meldes inn færre enn 5 % av selv meldepliktige bivirkninger til spontanrapporteringssystemet (4). Selv om Tanum har rett i at helsepersonell har plikt til å rapportere inn bivirkningsrelaterte dødsfall, betyr det altså ikke at de som regel gjør det. Det er nok også liten grunn til å tro at psykiatere og annet helsepersonell i psykisk helsevesenet er flinkere enn gjennomsnittet til å melde inn slike og andre bivirkninger.

For et par år siden hadde Jenny Bergman og Jan Schjøtt fra RELIS et innlegg i Bergens Tidende med tittelen «Folk dør av hemmelige bivirkninger». I innlegget opererer de med et større slingringsmonn enn Myhr hva innrapporteringsprosent angår (5). Dette kan være fordi det er en utfordring å komme opp med helt eksakt kunnskap på dette feltet. Med hensyn til Norge baserer en seg gjerne både på norske og internasjonale undersøkelser, og rapporteringsandelen kan variere noe mellom ulike sykdomsgrupper, og fra år til år. Det kan dessuten variere mellom ulike land hva som anses som meldepliktige bivirkninger. Og siden spontanregistrering ikke kun skal skje på sikker kunnskap men også ved mistanke om sammenheng mellom bivirkning og f.eks død, bør en også ta med i betraktningen en feilmargin der. Det Bergman og Schjøtt i hvert fall formidlet var at underrapportering av bivirkninger er et kjent internasjonalt fenomen, og at «det er enighet om at 90— 99 prosent av alle bivirkninger på legemidler ikke meldes inn. Det skjer til tross for at legene har meldeplikt for dødelige og livstruende bivirkninger, bivirkninger som har gitt alvorlige følger samt nye og uventede bivirkninger.»   

Forholder en seg til gjennomsnittet av rapporteringsandelen Bergman /Schjøtt utfra 90-99% manglende innrapportering angir (5,5%), og bruker dette til å anslå antall dødsfall, lander en altså ikke så langt unna Myhrs estimat (hhv. 2.273 vs 2500). Forholder en seg til høyeste andel innrapporterte bivirkninger innenfor deres slingringsmonn (10%), blir estimerte dødsfall rundt 1.250 utfra en slik beregning; mens om en tar utgangspunkt i potensielt laveste andel innrapporterte bivirkninger (1%), kommer en opp i hele 12.500 dødsfall (!). Som allerede påpekt; denne typen beregning, altså også om en forholder seg til én gitt prosentandel, blir ikke annet enn et grovt overslag. Det er ikke ment som en fasit. Basert på Bergman / Schjøtts slingringsmonn og i lys av Myhrs angivelse, anser jeg det fornuftig å forholde seg til en regresjon til gjennomsnittet av hva de angir, all den tid jeg ikke kjenner til studier som går spesifikt på innrapporteringsandelen av antipsykotika. Et slikt gjennomsnitt samsvarer da relativt godt med Myhrs. Siden Myhr er tydelig på at hun anser at spontanrapporteringen ligger på under - ikke over 5%, er det mulig at også hun er åpen for rapporteringsprosenter helt ned til det laveste angitt av Bergman/Schjøtt (1%), men dette kjenner jeg ikke til.

I 2016 ble for første gang legemiddelselskapers verdioverføringer til helsepersonell og helseforetak offentliggjort i Norge. Første offentliggjøring gjaldt utbetalinger i 2015. (Utbetalinger for 2016 er i skrivende stund i 2017 foreløpig ikke offentliggjort). Det vil si, informasjonen er ikke komplett, fordi det per i dag er mulig å nekte offentliggjøring, noe da også en tredjedel av legene som mottok utbetalinger i 2015 gjorde (6). Jeg vet det ikke, men jeg anser det sannsynlig at det også er mulig å samtykke til offentliggjøring av utbetalinger fra ett selskap og samtidig nekte dette vedrørende et annet selskap. Via en side på Lmi.no kan en gå inn på enkeltselskapene og få opp rapportene derfra (7). Det kan være en tålmodighetsprøve, men dette avhenger selvsagt av hva en ønsker av informasjon. Dagens Medisin har derimot utarbeidet en enkel, søkbar liste. (8). Om den dekker alt en kan hente av opplysninger fra rapportene til legemiddelselskapene vet jeg ikke, men den har i dag 1.234 listeoppføringer. Søker en på Lars Tanum kommer det opp utbetalinger fra GSK og Orion. Dette var det samme som jeg fant via LMI. Jeg kom over en sak i forbindelse med at jeg var inne på et nettsted kalt tenknyttomdepresjon.no Leser en det som er skrevet i svært svak skrift nederst på nettstedet, står det at siden er laget av Lundbeck Norge. Klikker en "Ja, jeg er helsepersonell" på følgende lenke (noe jeg tok meg den frihet å gjøre selv om det nærmeste jeg kommer er at jeg jobbet som pleieassistent en gang i tiden), får en opp en artikkel skrevet av Tanum om antidepressivet Brintellix (Lundbeck): https://www.tenknyttomdepresjon.no/for-helsepersonell/149-vortioksetin-et-antidepressivum-med-ny-virkningsmekanisme.html Artikkelen er gjengitt med tillatelse fra BestPractice, et tidsskrift som ifølge dem selv utgis av en uavhengig legefaglig redaksjon (9). BestPractice har en egen redaksjon for Psykiatri / Nevrologi, med 7 medlemmer. I redaksjonen sitter blant annet psykiaterne Lars Tanum, Ole Andreassen og Stein Opjordsmoen Ilner (10). Både Ilner og Andreassen oppgir i et innlegg mot medisinfrie tilbud i Tidsskriftet i mars 2017 at de har mottatt honorarer fra Lundbeck. Ilner oppgir også at han har mottatt honorarer fra Otsuka og Sunovion (11). Ilner dukker opp på Dagens Medisins oversikt over utbetalinger i 2015; kun vedr Lundbeck. Andreassen dukker ikke opp. Og det er altså ikke oppgitt noen utbetalinger fra Lundbeck til Tanum for 2015. To andre medlemmer i redaksjonen har også oppgitt utbetalinger i 2015.

Utposten, et fagblad for allmenn- og samfunnsmedisin, hadde i nr. 7. og 8. 2015 et særtrykk fra BestPractice med Tanums omtale av Brintellix. I kjølvannet av dette sendte RELIS  sammen med kolleger fra St. Olavs Hospitals avdeling for klinisk farmakologi et leserinnlegg til Utposten (12). I innlegget stilte de spørsmål til artikkelforfatteren, BestPractice og Utpostens redaksjon. De skrev bl.a: "Særtrykket bestod i sin helhet av en artikkel om antidepressivumet vortioksetin (Brintellix), forfattet av psykiater Lars Tanum. Vi har lest artikkelen med stor undring (…). RELIS vurderte i 2014 vortioksetin mot depresjon, og konkluderte med at dokumentasjonen for effekt, bivirkninger og sikkerhet ved langtidsbruk er mangelfull, og at preparatet på den bakgrunn ikke anbefales brukt. Tanum er åpenbart enig med RELIS i at kunnskapen om vortioksetin er mangelfull, men konkluderer helt omvendt." De spurte BestPractice: "Dersom BestPractice virkelig er uavhengig av legemiddelindustrien: Burde det ikke opplyses i artikkelen at Tanum har økonomiske interessekonflikter i forhold til nettopp Lundbeck, produsenten av vortioksetin?" De spurte Utpostens redaksjon: - Anser dere dette særtrykket for å være reklame? - Hvis ja, hvorfor er ikke særtrykket tydelig merket som annonse/reklame? - Er det tilfeldig at det står en to-siders annonse for vortioksetin i samme nummer av Utposten som bilaget fulgte? De fikk svar fra Utposten som takket for innlegget og formidlet at de ville skjerpe sin oppmerksomhet. "Vi anser det omtalte vedlegget/særtrykket for å være legemiddelinformasjon som er finansiert av legemiddelindustrien, sendt ut som et annonsebilag som genererer inntekter til drift av bladet. I så måte er det berettiget å bruke betegnelsen reklame." (13)

I artikkelen på Legemiddelindustrien snakker ikke Tanum om spesifikke produkter. Han snakker generelt om antipsykotika, og viser blant annet til et langtidsstudie av Tiihonen et al. som ble publisert i The Lancet i 2009 (14). Dette studiet ble kritisert av professor Peter Gøtzsche ved Nordic Cochrane Centre under en Maudsley-debatt i 2015 som omhandlet langtidseffektene av psykofarmaka (15). Tanum viser også til det nevnte innlegget mot medisinfrie tilbud i Tidsskriftet, som i tillegg til Andreassen og Ilner Opjordsmoen er skrevet av Jan Ivar Røssberg (11). En tredje referanse han viser til er et genorientert studie som omhandler schizofreni og hjerte-/karsykdommer. Det framstår viktig for ham å trekke fram alle slags årsaker annet enn antipsykotika knyttet til rundt 20 års tidligere død blant mennesker med diagnosen schizofreni, selv om somatiske problemer og livsstilsproblemer som han nevner like fullt også kan være antipsykotika-bivirkninger og kompensering for slike medikamenters virkning på kropp og sinn. «– Det forskes også på om det kan være en genetisk komponent som kan påvirke livslengden, men her har det ikke kommet noen robuste data ennå», sier han. Nei, det tror jeg på!

Uavhengig av om Tanum har eller ikke har konkrete bånd til industrien knyttet til antipsykotika, og uavhengig av om Ilner og Andreassen oppgir å ha mottatt honorarer men «ikke knyttet til dette arbeidet», altså et innlegg mot medisinfrie tilbud, så tenker jeg at når båndene allerede er der, kan dette også utgjøre indirekte men like fullt sterke bånd, som blant annet kan få slike utfall som at en uten å ha sett filmen avskriver en svært viktig og kritisk dokumentar om legemiddelindustrien som «skivebom», og som gjør at en bredpenslet fronter antipsykotikaens positive effekter ved psykoser, tilsynelatende uten å stoppe opp og spørre seg: - Trenger jeg å fokusere mer på skadevirkningene av slike typer medikamenter? - Trenger jeg å lære mer om dette? - Trenger jeg å bli mer lyttende til brukere som har erfart at de har fått det verre, og på ingen måte har blitt hjulpet, av antipsykotika? – Trenger jeg å bli mer åpen for muligheten for at mange med psykoser kan hjelpes uten bruk av medisin? Nå skal det i rettferdighetens navn nevnes at Røssberg kanskje har vært den aller iherdigste psykiaterstemmen i kampen mot medisinfrie tilbud. Han har flere ganger formidlet på en understrekende måte at han ikke har interessekonflikter i legemiddelindustrien. Og jeg ser jo det at å ha en sterk faglig forforståelse og overbevisning om at antipsykotika er en grunnleggende viktig komponent ved psykoser også i seg selv kan fungere som en turbo for å meisle på mot brukerfeltets kombinerte erfarings-, forsknings- og rettighetsbaserte krav om valgfrihet i så henseende.

For egen del kan jeg si: Jeg er grundig vant til at det at jeg kunne vært død i dag pga antipsykotisk "behandling" møtes med en mix av benektelse, unnvikenhet, mistro og taushet fra mainstream psykiatrisk hold. Det oppleves likevel grelt å lese mine egne erfaringer inn i det Tanum beskriver. Da antipsykotika påførte meg graverende bivirkninger innbefattet tung depresjon, akatisi, suicidalitet og alvorlig selvmordsforsøk, var jeg ikke engang innunder polyfarmaseutisk «behandling». Jeg fikk ett medikament. Så langt jeg kjenner til var dosene helt «normale». Jeg møtte også kriteriene for diagnosen schizofreni. Jeg fikk med andre ord det som faller inn under mange psykiatere og andres forståelse av «riktig» og «trygg» behandling, i hvert fall blant dem som i tillegg aksepterer tvangsmedisinering. For denne iatrogene livsfaren ble jeg påtvunget. I Tanum og andres verden er det slik: «Antipsykotika er trygge legemidler når de brukes ett og ett, slik produsenten anbefaler og slik retningslinjene angir». Studerer en derimot bivirkningslistene for ett og ett medikament i Felleskatalogen, gir dette vitnesbyrd om en annen virkelighet. Har en samtidig i mente at kun en liten prosent bivirkninger rapporteres inn, og at omtalen av legemidlene i Felleskatalogen riktignok er basert på preparatomtaler godkjent av Legemiddelverket, men at Felleskatalogen AS er et heleid datterselskap av Legemiddelindustrien (LMI) og at Felleskatalogtekstene utarbeides i samarbeid mellom legemiddelfirmaene og Felleskatalogens redaksjon, er det dessuten svært sannsynlig at også flere alvorlige bivirkninger ikke engang er registrert der (4,5,16, 17, 18).

- We are dealing with a broken system, sies det i filmen. Ja, og det er svært viktig at alle slags ødeleggende faktorer ved dette systemet, nasjonalt og internasjonalt, avdekkes. Det handler om helsepolitikk, penger, makt, uetiske behandlingspraksiser og brudd på menneskerettigheter, lobbyvirksomhet og korrupsjon, tradisjonstenkning, status-og profesjonskamp, interessekonflikter på sykehus og i biaspreget forskning, i utarbeidelse av retningslinjer og blant faglige opinionsledere, for å nevne noe. Om noen psykiatere etter å ha sett filmen erklærer at de så avgjort kjenner seg igjen i virkelighetsbeskrivelsen og at dette vil de ikke være med på å nøre opp under / lenger, men i stedet, om mulig, bidra til konstruktive endringer, da handler det ikke om manglende oppegåendehet; det handler om å ta et etisk valg.

Kilder:
1)      Brukt riktig er antipsykotika trygt. LMI.no, 6. april 2017 http://www.lmi.no/2017/04/06/brukt-riktig-er-antipsykotika-trygt/
2)      Filmweb: Dødsårsak: ukjent http://www.filmweb.no/film/article1308000.ece
3)      Film: Dødsårsak ukjent. Tror søsteren døde av bivirkninger. Sykepleien, 10.mars 2017 https://sykepleien.no/2017/02/tror-sosteren-dode-av-bivirkninger
4)      Kirsten Myhr. G5 Bivirkninger og legemiddelovervåking: Metoder for kartlegging av bivirkninger: Spontanrapportering. Legemiddelhåndboka http://legemiddelhandboka.no/Generelle/93635?expand=1
5)      Jenny Bergman og Jan Schjøtt. Folk dør av hemmelige bivirkninger. Bergens Tidende, 8. mars 2015 http://www.bt.no/nyheter/lokalt/Folk-dor-av-hemmelige-bivirkninger-299361b.html
6)      En av tre leger nektet offentliggjøring. Dagens Medisin, 6.juli 2016 https://www.dagensmedisin.no/artikler/2016/07/06/en-av-tre-leger-nektet-offentliggjoring-av-honorar/
7)      Offentliggjøring av verdioverføringer. LMI  http://www.lmi.no/2016/06/30/offentliggjoring-av-verdioverforinger/
8)      Søk i listen over utbetalinger. Dagens Medisin https://www.dagensmedisin.no/artikler/2016/08/11/sok-i-listen-over-utbetalinger/
9)      BestPractice: Om BestPractice https://bestprac.no/om-bestpractice/
10)   BestPractice: Psykiatri / Nevrologi https://bestprac.no/category/speciale/psykiatri-neurologi/
11)   Jan Ivar Røssberg, Ole A. Andreassen, Stein Opjordsmoen Ilner. Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak. Tidsskriftet.no, 13. mars 2017 http://tidsskriftet.no/2017/02/kommentar-og-debatt/medisinfrie-sykehusposter-et-kunnskapslost-tiltak
12)   Harald Chr. Langaas, Roar Dyrkorn, Andreas Austgulen Westin. Brintellix – Urent trav i Utposten. Relis.no,  19.februar 2016 https://relis.no/content/4697/Brintellix--Urent-trav-i-Utposten
13)   Utpostens redaksjon: Tilsvar til Harald Chr. Langaas, Roar Dyrkorn og Andreas Austgulen Westin. Utposten nr. 1, 2016  http://utposten.no/Portals/14/2016Utposten/UP1_16/50_Brintellix_leserbrev_Utposten_1_2016.pdf
14)   Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K, et al. 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study). Lancet 2009; 374:620-7. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)60742-X/abstract
15)   Maudsley Debate: Does long term use of psychiatric drugs cause more harm than good? YES -Peter Gøtzsche: Estimate of total deaths. BMJ. 2015 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4707562/
17)   Legemiddelverket: Ofte stilte spørsmål om legemidler og Legemiddelverket: Informasjon om legemidler https://legemiddelverket.no/om-oss/organisasjon/ofte-stilte-sporsmal-om-legemidler-og-legemiddelverket
18)   Ubehagelige sannheter om selektiv bivirkningsrapportering. Tone Westergren, RELIS. DagensMedisin.no, 27.mars 2017  https://www.dagensmedisin.no/blogger/tone-westergren/2017/03/27/ubehagelige-sannheter-om-selektiv-bivirkningsrapportering/

Annen relevant litteratur:

- Facebook-side for filmen Dødsårsak:ukjent https://nb-no.facebook.com/CauseOfDeathUnknown/
- Filmanmeldelse: «Dødsårsak: ukjent»: Bør bli pensum for både leger og lekfolk.  May Synnøve Rogne. Aftenposten, 21.mar.2017.  http://www.aftenposten.no/kultur/Dodsarsak-ukjent-Bor-bli-pensum-for-bade-leger-og-lekfolk-617514b.html
- Forskere betalt av legemiddelindustrien gir medisiner tommel opp. Forskning.no, 19.april 2017 http://forskning.no/helse-medisiner-forskningsetikk-om-forskning/2017/04/forskere-betalt-av-legemiddelindustrien-gir-medisiner-tommel-opp